IUO
CLINICA II
Objetivo 2:
Adquirir conocimiento teórico-práctico sobre las técnicas
retinoscópicas y de refracción ocular.
Ø
Introducción a la refracción:
La refracción ocular, es el compendio del análisis de
los diferentes test optométricos, aplicados a un sujeto, para determinar su
estado refractivo y salud visual, deducidos de una anamnesis previa.
A través de estos podemos determinar el nivel de AV,
del sujeto, entendiéndose como AV, la capacidad del aparato visual para
discriminar los detalles en un
objeto observado. El nivel de la AV
depende de factores intrínsecos de orden anatomofuncional referidos al ojo y la vía óptica, que agrupan
las características de enfoque retinal (dependiente de los medios refringentes,
la acomodación y la longitud axial), la fototransducción retinal, la conducción
retino-cortical, los fenómenos psicofisiológicos de interpretación-asociación
cerebral, la presencia o ausencia de defectos refractivos y alteraciones
oculomotoras; otros factores considerados como extrínsecos incluyen la
iluminación, calidad del estímulo visual y la onda luminosa incidente, con sus
características físicas de intensidad, color y contraste. También existen los
factores óptico-fisiológicos como son:
·
Mínimo visible: es la percepción generada a
partir de la mínima estimulación
retinal que se constituye como valor
umbral. Este nivel de estimulación varía entre sujetos, y depende de la
intensidad luminosa, el color del objeto y la zona retinal estimulada.
·
Mínimo separable: es la capacidad que tiene el
sistema visual para aislar o separar dos
o más detalles o estímulos visuales muy cercanos, en este caso se hace
referencia a un segundo umbral determinado por la distancia de separación entre
los estímulos y el patrón de estimulación delos foto receptores.
·
Mínimo discernible: este parámetro se divide en
poder discriminatorio en función del desplazamiento o la extensión del
estímulo. El primer aspecto se refiere a
la capacidad del sistema visual para reconocer la menor variación en la posición
de un objeto en el espacio. Por otra parte el pode discriminatorio en función de la extensión se refiere a la
capacidad del sistema visual para
detectar el mínimo cambio en el tamaño de un objeto cuando se varía su
distancia de observación. Este fenómeno obedece
a que al acercar o retirar un objeto, varía el área retinal
estimulada y con esto, el número de foto
receptores activados, generando una percepción subjetiva de cambio de distancia
entre el estímulo y el observador.
Otros aspectos
que inciden en la AV son la fijación y los ejes y ángulos determinantes de la
óptica aplicada al ojo. La fijación es el reflejo activado por cada ojo para
dirigir, posicionar y mantener el eje visual sobre un objeto visualizado. Los
ejes son, el eje visual y el eje óptico, y los ángulos el ángulo kappa y el
ángulo visual.
Ø Lensometría:
Es el
procedimiento de medición de la potencia dióptrica de los lentes oftálmicos o de contacto, la
cual se efectúa con el lensómetro, que es un dispositivo con un sistema
focal de cremallera de desplazamiento
antero posterior que traduce el movimiento o distancia focal a dioptrías.
Además de la determinación de la potencia dióptrica del lente, el lensómetro
permite hallar el centro óptico, la potencia prismática y la DM.
Toma del poder
de los lentes con lensómetro:
Test de Corona
• Colocar el
lensómetro en cero y enfocar la mira con el ocular.
• Colocar la montura en el soporte
teniendo en cuenta que haya quedado perfectamente horizontal sobre esta base y
los lentes con su cara cóncava al cuerpo del aparato.
• Mirando a través del ocular se observa en el centro del campo un
círculo formado por pequeños puntos luminosos; un medio círculo graduado de 0 a
180 grados, según la disposición internacional; una línea indicadora que gira
360 grados al hacer rotar el dispositivo ubicado después del lente ocular del
aparato, dividida a su vez en cinco o seis segmentos; y un indicador para las
dioptrías, que va de 0 a –25.00en números rojos y de 0 a +25.00 en números
negros, rango que varía según tipoy marca del equipo (pueden existir
variaciones en el diseño según el modelo y el fabricante).
• Si se trata de un lente esférico, se procede a enfocar la corona con
el indicador de las dioptrías; la lectura de este nos dirá tanto el signo como
el poder del lente. Cuando se trata de una combinación esferocilíndrica, los
puntos luminosos, o corona, se transforman en líneas paralelas que siguen una
determinada dirección. Al enfocarlas líneas de una dirección, tendremos la
lectura de un eje; al lograr un nuevo enfoque en el sentido perpendicular al
primero, obtendremos el otro poder. Tomamos el valor más positivo y este será
la esfera. El recorrido entre los dos nos dará el cilindro.
Ø Queratometría:
Consiste en la determinación del radio de curvatura y la orientación
axial de los meridianos refractivos principales (MRP) de la zona óptica
corneal correspondiente a los 3mm. concéntricos
apicales.
v
La técnica queratométrica incluye cinco fases: la compensación
refractiva, la ubicación de miras, el enfoque, la nivelación y la contactación.
·
La compensación refractiva, consiste en un
ajuste focal realizado con el ocular,
para neutralizar un eventual error
refractivo del examinador.
·
Ubicación de miras: se requiere alinear las guías de nivelación
del queratómetro con el canto externo del ojo evaluado y el plano medio de la
hendidura palpebral, mediante la ubicación de la barbilla y la frente sobre los soportes correspondientes
y la elevación o descenso del
queratómetro.
·
El enfoque: de las miras se realiza mediante el
desplazamiento anteroposterior del queratómetro.
·
La nivelación: orienta las guías de las miras
queratométricas en el mismo sentido para determinar el eje queratométrico.
·
La contactación: de las miras se controlan con
los tambores de potencia dióptrica
ubicados a los lados del queratómetro y reseñados con la palabra
“horizontal” y “vertical”.
v
Interpretación de la Queratometría:
Esta técnica representa un modelo del estado
refractivo asociado con la
Queratometría, validando la refracción y las pruebas subjetivas debido a la
relación matemática que actúa como
referente para la mayoría de los casos.
En la expresión queratométrica, el meridiano eje determina el valor dióptrico
de la esfera, con base en el valor
referencial que determina la emetropía (44 Dpt.); cualquier valor superior
equivale a un meridiano miópico mientras
que los inferiores representan la hipermetropía. Esta consideración es relativa
y aproximada al valor del componente esférico
refractivo. También se puede utilizar para evaluar la integridad de la
superficie corneo-lagrimal.
Ø Introducción
al foróptero:
El foróptero es un complejo aparato portalentes que
proporciona una refracción más rápida y cómoda, tanto al verificar el
componente esférico como el cilindro (eje y potencia) y permite la realización
del estudio de la visión binocular (medida de forias y capacidad de
convergencia y divergencia) y la capacidad acomodativa. No se aconseja el uso del
foróptero en caso de niños pequeños o personas minúsvalidas síquicamente, ya
que no permite ver la cara de la persona explorada, impidiendo la detección de
algunas maniobras que pueden afectar el resultado de la refracción, como guiñar
los ojos etc. También hay que tener en cuenta que el foróptero puede inducir
cierto grado de acomodación (de tipo instrumental o proximal) que la montura de
prueba no induce.
Tiene mandos para ajuste en la cara del paciente,
así como control de lentes esféricas,
cilíndricas y lentes auxiliares; también tiene unidades auxiliares como varilla
de Maddox, cilindros cruzados de Jackson y unidad de diasporámetro o prisma
rotatorio de Risley.
Ø Técnica
Retinoscópica:
La técnica retinoscópica depende de los requerimientos
del caso clínico; puede aplicarse para determinar la potencia dióptrica de los MRP en usencia de la
acomodación (retinoscopía estática) , para descubrir el patrón acomodativo
habitual (retinoscopía dinámica) o para descartar alteraciones refractivas o
acomodativas, con parálisis acomodativa fármaco inducida (retinoscopía bajo
cicloplejía).
Ø Retinoscopía
cualitativa:
Por
su naturaleza e imprecisión, es una técnica poco usada que permite la
determinación cualitativa del estado refractivo en función de la dirección,
velocidad, espesor de RLP y la distancia de trabajo. Se aplica con iluminación ambiental baja e
iluminación alta del retinoscopio, a una distancia de un metro o mayor. La
estimación del defecto refractivo se establece con la interpretación de los
RLP, la sintomatología, AV y está supeditada a la experticia del
examinador y la precisión de sus
estimaciones.
Ø Retinoscopía
estática:
Esta técnica permite determinar el estado refractivo ocular en ausencia de acomodación, lo cual se logra
con un punto de fijación en VL y la anteposición de lentes emborronantes (RL) .
Es usada en casos de defectos refractivos simples de naturaleza esférica o esfero cilíndrica; para obtener resultados
confiables, el paciente debe carecer de desviación ocular manifiesta o alteración acomodativa , debe
tener medios refringentes transparentes
o en su defecto, una opacidad leve que permita visualizar los RLP. La
técnica estática incluye los siguientes pasos:
·
El punto de fijación debe encontrarse en el
infinito óptico y en PPM, para facilitar el alineamiento del eje visual del paciente con el examinador y su
ángulo visual debe corresponderse con la AV habitual del paciente y ser lo suficientemente pequeño para evitar
la fijación errática, y al imprecisión de la lectura . Debe insistirse
periódicamente en la fijación lejana para alinear el eje visual y descartar
el factor acomodativo.
·
Se antepone los lentes en cruz (+), para
calcular que el reflejo pupilar, al ser iluminado el ojo, con una
linterna, recaiga exactamente en el
centro de la cruz, esto para asegurarnos
que el ojo está en el centro óptico del cristal que se va a anteponer.
·
Se ubican binocularmente los lentes RL o de +2.00D, y el
examinador se posiciona delante del paciente a 50 cm, al mismo nivel ocular y
sin obstaculizar su línea de fijación.
·
Se realiza la neutralización de los MRP del OD
del paciente con el OD del examinador (rutinariamente) adicionando o restando
potencia dióptrica con el foróptero, y posteriormente se invierte el patrón
para realizar la neutralización del ojo contralateral.
·
Si se usa el lente RL debe realizarse su compensación para
restablecer el valor retinoscópico real, mientras que el foróptero proporciona
directamente la lectura real del defecto
refractivo.
·
Si existe duda respecto a la neutralización
dióptrica con dos valores próximos, se sugiere considerar el valor
retinoscópico más positivo como referente retinoscópico.
·
Retinoscopía del ojo emétrope:
·
En el ojo emétrope, las condiciones biométricas
y refractivas facilitan la focalización
puntual de los rayos paraxiales sobre la
retina cuando la acomodación se
encuentra en reposo; al evaluar los RLP, no se aprecia movimiento aparente y la
pupila aparece uniformemente iluminada
cuando se proyecta la luz del retinoscopio. Esta condición supone la
ausencia de sintomatología visual, siempre y cuando no se asocie con
alteraciones acomodativas, oculomotoras o de otra naturaleza.
·
Retinoscopía del ojo hipermétrope:
·
En el hipermétrope la potencia refractiva
ocular es insuficiente para converger la luz sobre la retina, haciendo que el foco se forme virtualmente
por detrás del globo ocular, después de generar un círculo de difusión retinal. La hipermetropía se acompaña de una
alta actividad acomodativa , capaz de compensar el defecto refractivo y
generar falsos patrones refractivos, esto hce necesario que durante la
refracción se aplique el emborronamiento
y el control acomodativo para evitar datos falsos.
·
Retinoscopía en el ojo miope:
·
En el ojo miope, la potencia refractiva ocular excede
el valor requerido para formar un foco retinal, haciendo que el foco sea real y
se encuentre delante de la retina; este foco produce divergencia luminosa
post-focal, e inversión de la imagen retinal que hace que el movimiento
aparente del RLP sea contrario a la
dirección de la proyección retinoscópica. Este patrón retinoscópico también se
observa en paciente con pseudo-miopía, haciendo necesario que se evalúen factores como la AV, sintomatología y
Queratometría entre otros, para evitar una corrección negativa innecesaria que
intensifique el problema.
·
Retinoscopía del ojo astígmata:
·
En esta condición refractiva, debe establecerse
la oruientación de los MRP antes de medir su potencia dióptrica; normalmente
los MRP se ubican perpendicularmente entre sí (astigmatismo regular), a
excepción del astigmatismo elevado o las ectasias corneales como el
queratocono, en los cuales es necesario determinar independientemente la
orientación de los MRP y su potencia dióptrica. En el astigmatismo, la potencia
dióptrica de cada MRP es diferente , por lo cual se realiza con lentes
diferentes y se define con la orientación del meridiano con menor potencia
dióptrica (más positivo retinoscópicamente).
Ø Retinoscopía
dinámica:
Es una variante retinoscópica en la cual se estimula
la acomodación, para determinar un valor dióptrico comparable con la
retinoscopía estática, que permita estudiar el patrón acomodativo
habitual. De acuerdo con su principio
fisiológico, el punto de fijación se encuentra en VP, a una distancia de 50 cm.
(Merchán), y se realiza monocularmente
(con oclusión del ojo contralateral), debido a que la acomodación es una
función independiente entre AO.
La dinámica está indicada en casos de retinoscopía, examen subjetivo y AV
variable, heteroforia fluctuante, endotropía acomodativa, datos retinoscópicos
no correspondientes con al AV o la sintomatología y en mayores de 40 años para
determinar el valor de la ADD. Para entender
e interpretar la retinoscopía dinámica, deben considerarse como aspectos
relevantes le LAG acomodativo y la edad del paciente.
Ø Comparación
de la retinoscopía estática y dinámica:
La utilidad de la retinoscopía dinámica, se establece
mediante la comparación analítica de este valor con la retinoscopía estática,
considerando el cuadro clínico integral con su AV, síntomas y evolución. Si
existe normalidad acomodativa, el valor dinámico debe superar en +0.75 +/-
+1.00Dpt. a la retinoscopía estática; esta diferencia se considera como el referente estándar para el análisis
de la retinoscopía dinámica y cualquier diferencia se asocia como una alteración acomodativa.
Ø Retinoscopía
ciclopéjica:
Esta variante retinoscópica determina el valor refractivo
absoluto, mediante la parálisis fármaco-inducida total y reversible de la
acomodación, conseguida con la instilación de agentes anticolinérgicos como
Tropicamida, Ciclopentolato y Atropina; está indicada en casos de hipermetropía
mayor a 3.0 Dpt. Endodesviación latente
o manifiesta, refracción variable o de poca confiabilidad, sospecha de alteración
acomodativa, pacientes pediátricos y jóvenes
cuya ocupación habitual sugiere una alta demanda acomodativa por
periodos prolongados y pacientes pseudomiopes.
Ø
Retinoscopía
de Mohindra
El objetivo de esta técnica es
determinar objetivamente el estado refractivo en visión lejana en pacientes que
no colaboran en pruebas subjetivas o no pueden mantener la atención sobre el
optotipo. También se puede utilizar en todos aquellos casos en los que se
sospeche de una inadecuada actividad de la acomodación como por ejemplo:
estrabismo convergente, hipermetropía latente, pseudomiopía, etc.
