I U O
OPTOMETRIA CLINICA II
Objetivo 5 :
Adquirir
conocimiento teórico práctico sobre los test funcionales y su interpretación.
Test
funcionales:
Introducción.-
La evaluación del estado
funcional consiste en examinar el
sistema acomodativo y el sistema de vergencias del paciente. Para poder
mantener la visión binocular en todas las tareas de una manera clara y cómoda,
el paciente necesita que funcionen
correctamente una serie de habilidades: debes capaz de alinear los dos ojos y
mantener este alineamiento por cierto período de tiempo; debe tener la
suficiente acomodación para enfocar en una tarea determinada y poder mantener esa acomodación de una
manera eficaz; la acomodación debe ser precisa y eficiente; y la convergencia y
acomodación deben trabajar juntas apropiadamente. Las técnicas incluidas en
este sección permitirán al Optometrista evaluar cada una de estas habilidades y
determinar si el paciente tiene un problema funcional. Además podrá determinar
si el problema funcional puede ser corregido con una prescripción de lentes
convencionales, o si se requiere un estudio del problema más profundo o
entrenamiento visual.
Para poder decidir cuáles son
las pruebas que el Optometrista va a realizar, deben tenerse en cuenta: la edad
del paciente, síntomas, resultados de pruebas preliminares y su propia
experticia. Se debe considerar los siguientes puntos para determinar el proceso
de los test funcionales: 1) las pruebas que se hagan en el foróptero se harán al mismo tiempo y las que se hagan
fuera o en el espacio se harán a la
misma vez. 2) los test de lejos se agrupan y los de cerca se realizan juntos también. 3) las pruebas que se hagan
con la misma refracción también se agrupan.
Es importante recordar que la prescripción del paciente influirá en
el estado de acomodación y de vergencias.
Por lo tanto el Optometrista debe considerar y decidir si los test los
va a realizar con la antigua corrección (resultados habituales), con la
corrección encontrada en el subjetivo (resultados inducidos), o con ambas.
Ø
Forias y
tropías:
Estas son
desviaciones oculares cuya naturaleza se determina de acuerdo con su grado de latencia o su
amplitud angular; la latencia oculomotora (foria), hace referencia al ángulo de
desviación compensado por las reservas fusionales (RF) que permite que los ojos
habitualmente se mantengan alineados, excepto en condiciones especiales de
cansancio, consumo de alcohol, sustancias miorelajantes o desnutrición entre
otras. Por otra parte una desviación es manifiesta cuando las RF
no compensan el ángulo de desviación y originan una tropia o estrabismo,
fácilmente apreciable en las parálisis oculomotoras, hiperfunciones de los MEO o
daño delos pares craneales oculomotores.
·
Foria:
i.
Foria fisiológica:
Es una exodesviación latente en VP de pequeño ángulo
(8-10Dpt* según la DIP) resultante de la divergencia anatómica de la órbita y
el cono muscular; de acuerdo con su naturaleza, es compensada por las RF, es
asintomática en el sujeto promedio y no se trata clínicamente.
ii.
Foria descompensada:
Es una condición fórica especial,
asociada con frecuentes episodios de ruptura fusional, debido a que las RF se
encuentran sobre el límite compensatorio. Podría considerarse como cuadro
estrábico con episodios transitorios de fusión, o estrabismo intermitente,
normalmente asociado con diplopía y cansancio ocular, especialmente si no
existe supresión. Su tratamiento consiste en reestablecer los valores normales
de RFP o eliminar su etiología que puede ser sistémica como la miastenia
gravis, anemia o flacidez de los MEO asociada a la edad. Las exoforias que
superan el ángulo fisiológico son más propensas a la descompensación,
especialmente si se asocian con RFP reducidas.
iii.
Foria Inducida (estado motor inducido):
Es el estado oculomotor que sucede
a una corrección refractiva óptico-quirúrgica o una corrección estrábica; de
acuerdo con los resultados, el efecto delos procedimientos en función del
estado oculomotor inducido puede ser terapéutico o adverso (iatrógeno). La
foria inducida por una prescripción óptica depende de la magnitud dióptrica, el
prisma tallado o inducido y el estado acomodativo del paciente. Respecto a la
magnitud dióptrica, las forias inducidas son insignificantes si la corrección
es baja; la relajación acomodativa inducida por los lentes positivos y la
estimulación inducida por los negativos puede enmascarar o acentuar la foria
existente, por lo cual se recomienda medir la foria con y6 sin corrección para
establecer el grado de participación de la corrección en la foria inducida.
iv.
Foria asociada: es un test que nos permite medir
la cantidad de prisma necesario para neutralizar cualquier desalineación de los ejes visuales bajo condiciones
binoculares, haciéndolo especial, ya que todos los test anteriores de
desarrollan de forma disociada. La foria asociada se puede manifestar bien en horizontal o vertical.
v.
Foria con Varilla de Maddox:
Esta es una prueba alternativa a
la foria medida con la técnica de Von Graefe. Se puede utilizar cuando el
paciente es incapaz de ver dos imágenes en este test, o cuando la foria se debe
medir en el espacio libre. Es muy útil para descartar cualquier foria vertical inducida por un prisma de los
lentes del foróptero debido a la
inclinación de la cabeza del paciente.
La Varilla de Maddox es un
instrumento óptico disociante empleado para determinar la dirección y magnitud
de las desviaciones oculares, mediante el fenómeno de proyección retinal. La
técnica y objetividad de la prueba
demandan fijación central bilateral y correspondencia sensorial normal y
su interpretación depende de la
respuesta del paciente basada en la luz puntual de fijación y la proyección lineal de la vM que define la
naturaleza de la desviación. La dirección de las estrías determina el tipo de
desviaciones que se quieren medir o clasificar, por ejemplo, en caso de
desviaciones horizontales (endo o exo)
las estrías deben orientarse horizontalmente para que la proyección
lineal de referencia sea horizontal; en las desviaciones verticales (hiper o
hipo), las estrías se orientan verticalmente, y en las desviaciones compuestas
(vertical/horizontal) se usa la doble vM o sus componentes se determinan
separadamente.
·
Estrabismo (tropia):
Consiste en la pérdida del paralelismo ocular o
desviación ocular manifiesta, derivada de fallas neurológicas del aparato oculomotor,
insuficiencia del as RF o condiciones anatomofuncionales especiales. Además de
constituir un problema psicológico y antiestético, si no se trata oportunamente
genera complicaciones sensorio visuales que degeneran en ambliopía, pérdida
visual permanente o alteraciones irreversibles de la correspondencia sensorial.
La clasificación del estrabismo se realiza en función
de su forma de aparición, dirección, magnitud, latencia, lateralidad o
etiología; su pronóstico depende de su etiología, gravedad de compromiso
sensorio visual, la edad de detección y tratamiento.
i.
Según su forma de aparición: puede ser congénito
o adquirido; en el primer caso requiere una corrección quirúrgica para
establecer el paralelismo ocular y garantizar el normal desarrollo de la
fijación; los casos adquiridos antes de los ocho años, requieren un tratamiento
oportuno para evitar la ambliopización, mientras que los casos adquiridos en la
adultez, no comprometen la AV ni la sensorialidad, pero generan diplopía e incomodidad estética.
ii.
Según dirección de la desviación: pueden ser
endotropía, exotropia, hipertropia, hipotropia o ciclotropia, si la desviación
ocular respectiva es nasal, temporal, superior, inferior o torsional, o pueden
manifestarse como desviaciones combinadas verticales, horizontales y
torsionales si existe un trauma con daño muscular, alteración de fibras
nerviosas, patologías sistémicas, orbitarias, o descompensación fisiológica de
los MEO.
iii.
Según la magnitud de la desviación: se clasifica
como micro-estrabismo, estrabismo de intensidad baja o alta, estableciendo
rangos respectivos de 1-8 Dpp, 9-15 DPp, 16-25 Dpp, y más de 26 Dpp, respectivamente.
iv.
Según latencia de desviación: el estrabismo
puede ser manifiesto (permanente) o intermitente cuando las RF no compensan el
ángulo de desviación. El estrabismo permanente antiguo no genera diplopía
debido a las adaptaciones sensorio visuales (supresión), mientras que el
intermitente cursa con diplopía y cefaleas frontales debido a que las RF se
encuentran en el límite de compensación de desviación.
v.
Según lateralidad de la desviación: el estrabismo
puede unilateral o alternante, siendo este último de mejor pronóstico sensorial
debido a la estimulación bifoveal alternada que favorece el desarrollo y
relativa estabilidad de las funciones visuales monoculares. Por el contrario el
estrabismo unilateral cursa con pérdida visual y ambliopía grave, especialmente
si es de etiología congénita, debido a la deprivación unilateral, especialmente
si no recibe el tratamiento oportuno.
vi.
Según la etiología de la desviación: puede ser
básico, por deprivación, acomodativo, por alteraciones de la RF, asociado con
alteración neurológica o ACV y paralítico asociado con traumas cefálicos; otros
casos especiales los constituyen las
etiologías sistémicas asociadas con ACV, HTA, diabetes proliferativa o procesos
obstructivos vasculares que afectan los núcleos motores mesencefálicos.
Ø
Vergencias:
las vergencias se refieren a los
movimientos de los ojos en direcciones opuestas, se clasifican en dos,
convergencia y divergencia. Las vergencias permiten el alineamiento bifoveal,
por ejemplo, para la “corrección” de forias mediante la fusión, así un sujeto
exofórico necesita estimular su convergencia
para fusionar mientras que un endofórico tendrá que estimular su
divergencia.
i.
Punto próximo de convergencia (PPC): es la
máxima capacidad de convergencia ocular en condiciones de fusión permanente en
VP; se expresa en centímetros (cm) y se determina mediante el acercamiento
progresivo de un estímulo hacia el plano medio nasal hasta que el paciente
reporta diplopía, s evidencia la refijación
o la desviación de uno de los ojos por imposibilidad de fusionar el
estímulo. El PPC se relaciona co0n las RFP en VP, y su normalidad suponen una
capacidad muscular de los RM, para alinear coordinadamente los ejes visuales en
el plano de VP. Para determinar el PPC de un paciente, es necesario que no
presente estrabismo en VP, y en el caso de endotropía, se determina la
coincidencia de ejes como la distancia en la cual se encuentran los reflejos
luminosos en VP, correspondiente con la zona de binocularidad.
ii.
Estímulo vergencial: es la cantidad de dioptrías
prismáticas requeridas por el sistema oculomotor para mantener la fijación
binocular y la fusión a una distancia de trabajo determinada; este factor está
condicionado por la DIP con la cual debe guardar una relación directamente
proporcional con el estímulo acomodativo y el estado fórico de base.
iii.
Reservas Fusionales (RF): representan la
capacidad funcional de los MEO (Dpp), requerida para neutralizar las forias y mantener la fusión en VL y VP. Las RF
horizontales de convergencia (positivas o RFP) y divergencia (negativas o RFN)
se miden con prismas de BE (base externa) y BI (base interna) respectivamente,
mientras que las verticales se miden con
prismas de BS (base superior) o BI (base inferior) según corresponda. Las RFP
presentan valores mayores debido al
tamaño y fuerza de los RM y los
requerimientos de convergencia del aparato oculomotor, mientras que en las RFN,
las reservas verticales y torsionales presentan valores menores debido a que
son compensadas principalmente por la divergencia natural de los ojos debido a
la configuración orbitaria.
·
Anomalías de la Convergencia:
iv.
Insuficiencia de convergencia: es una anomalía
funcional de los MEO asociada con PPC alejado y RFP reducidas en VP, su
etiología incluye exodesviaciones de base, flacidez muscular de los RM, DIP
elevada, alteraciones metabólicas sistémicas (anemia o miastenia gravis)
alteraciones neurológicas del III par craneal
o sus nervios efectores, y la falta de ejercitamiento de la convergencia
ocular. Su sintomatología incluye astenopia en VP, cansancio ocular, cefaleas
frontales y salto de renglones o diplopía en VP, como producto de la ruptura
fusional; otros casos son asintomáticos debido a la supresión unilateral,
secundaria a una óculo-desviación descompensada.
v.
Exceso de convergencia: se caracteriza por la
aparición de una Endodesviación en VP o la intensificación de una existente,
asociadas con la convergencia fusional en VP, la convergencia acomodativa ola
relación ACA elevada, asimismo, se asocia con DIP y RFN reducidas en VP. Su
sintomatología se asocia con astenopia en VP y alteración estética asociada con
ET manifiestas.
·
Anomalías de la Divergencia:
vi.
Insuficiencia de divergencia (InD):
Aunque las RFN no son frecuentemente mencionadas, recobran importancia
durante el paralelismo ocular cuando se cambia la fijación de VP a VL. La InD
se asocia con RFN en VL, reducidas, asociadas con endodesviaciones sintomáticas
en VL debido a la incapacidad de los RL para alinear los ojos en esta distancia
de trabajo. Otras causas asociadas son la parálisis del VI par craneal y la
presencia de endodesviaciones, especialmente en VL .
vi.
Exceso de divergencia (ExD):
Se asocia con exodesviaciones
mayores en VL, con la tendencia excesiva la divergencia ocular en VP a VL,
hipertelorismo, parálisis del III par o de los RM, hiperfunción de los RL,
exodesviaciones descompensadas en VL y patrones hipoacomodativos asociados con
miopía moderada y alta. También se asocian
con exodesviaciones y RFP reducidas en VL.
Ø
Cilindro
Cruzado fusionado:
El propósito de este test es la de evaluar la postura acomodativa del
paciente mientras observa una tarjeta de cerca. El cilindro cruzado fusionado
contribuye a analizar funcionalmente la sospecha de una sobre o baja
acomodación de cerca, y algunas veces se utiliza también para encontrar una
adición aproximada de un présbita.
Ø
Acomodación:
Es una función monocular de
enfoque, que se genera por la contracción del músculo ciliar y el aumento de la
potencia dióptrica cristaliniana, cuando se forma una imagen borrosa sobre la
retina. La acomodación es una respuesta que se inicia en la retina e involucra
varias estructuras nerviosas como el II par craneal, la corteza occipital, las
fibras de asociación cortico pontinas (núcleo de Edinger Wetsphal, el ganglio
ciliar y los nervios ciliares posteriores largos), que circulan por el espacio
supracoroideo hasta el cuerpo ciliar, donde originan la última sinapsis en la
placa neuro-motora ciliar.
·
Amplitud de Acomodación (AA):
Función monocular expresada en
Dpt., que representa la máxima capacidad de enfoque ocular en VP en forma
independiente del defecto refractivo. Esta función se desarrolla gradualmente
con la fijación y la coordinación
oculomotora dentro de los tres primeros años de vida y alcanza un valor
máximo de 12 a 14 Dpt. En el niño (3 años), para decrecer gradualmente con la
edad y desaparecer por completo hacia los sesenta años. La AA es el único
índice representativo del enfoque ocular en función del PP de fijación y el
estado refractivo de base. para determinar la AA, se aplican tres pruebas que
combinan técnicas de VL y VP, denominadas Donders, Jacksons y Sheard.
·
Acomodación Relativa Positiva (ARP):
Es la cantidad de acomodación
relativa que se puede poner en juego desde el punto de vista de fijación hacia el observador. Se evalúa estimulando la
acomodación, es decir anteponiendo lentes negativas.
·
Acomodación Relativa Negativa (ARN):
Es la cantidad de acomodación que un sujeto es capaz de relajar sin variar
la convergencia. Se evalúa anteponiendo lentes positivos.
·
Facilidad acomodativa: el propósito de esta
prueba es medir la habilidad del paciente de realizar los cambios acomodativos
de forma rápida y eficaz bajo condiciones monoculares y binoculares. Este test
es parte del análisis funcional. Los resultados ayudan a distinguir anomalías
acomodativas primarias.
Ø
Determinación
de la adición en los présbitas:
La presbicia es la disminución
fisiológica de la acomodación, resultante de la pérdida natural de la elasticidad
del cristalino y del tono del músculo ciliar. También puede definirse como el
alejamiento progresivo del punto próximo (PP) hasta coincidir con el punto
remoto (PR). Clínicamente presenta síntomas a partir de los 40 años, aunque
estos van a depender de cada persona, de su error refractivo y de su ocupación
en VP. La diferencia en dioptrías entre la refracción de lejos y la de cerca
recibe el nombre de adición. Su valor
siempre es de signo positivo ya que sustituye el déficit de potencia del
cristalino. La adición se puede calcular de dos formas:
·
Como la diferencia entre el componente esférico
de la refracción en VP y el componente esférico de la refracción en VL.
Adición= Esfvp – esfvl
·
A partir del valor de amplitud de acomodación
(AA) en función de la distancia de lectura en metros (d)y el criterio de
mantener la mitad de la acomodación en
reposo (en dioptría), se calcula restando a la vergencia de la distancia la
mitad de la AA. En este caso no es necesario aplicar ningún criterio de signos
y tantola distancia como la amplitud de acomodación se expresan como
númerospositivos:
Adición= 1/d-AA/2
