OBJETIVO 2

IUO

CLINICA II

 

Objetivo 2:

Adquirir conocimiento teórico-práctico sobre las técnicas retinoscópicas  y de refracción ocular.

Ø  Introducción a la refracción:

La refracción ocular, es el compendio del análisis de los diferentes test optométricos, aplicados a un sujeto, para determinar su estado refractivo y salud visual, deducidos de una anamnesis previa.

A través de estos podemos determinar el nivel de AV, del sujeto, entendiéndose como AV, la capacidad del aparato visual  para  discriminar los detalles  en un objeto observado. El nivel de la AV  depende de factores intrínsecos de orden anatomofuncional  referidos al ojo y la vía óptica, que agrupan las características de enfoque retinal (dependiente de los medios refringentes, la acomodación y la longitud axial), la fototransducción retinal, la conducción retino-cortical, los fenómenos psicofisiológicos de interpretación-asociación cerebral, la presencia o ausencia de defectos refractivos y alteraciones oculomotoras; otros factores considerados como extrínsecos incluyen la iluminación, calidad del estímulo visual y la onda luminosa incidente, con sus características físicas de intensidad, color y contraste. También existen los factores  óptico-fisiológicos como son:

·        Mínimo visible: es la percepción generada a partir de la  mínima estimulación retinal  que se constituye como valor umbral. Este nivel de estimulación varía entre sujetos, y depende de la intensidad luminosa, el color del objeto y la zona retinal estimulada.

·        Mínimo separable: es la capacidad que tiene el sistema visual para aislar o separar  dos o más detalles o estímulos visuales muy cercanos, en este caso se hace referencia a un segundo umbral determinado por la distancia de separación entre los estímulos y el patrón de estimulación delos foto receptores.

·        Mínimo discernible: este parámetro se divide en poder discriminatorio en función del desplazamiento o la extensión del estímulo. El primer aspecto se refiere  a la capacidad del sistema visual para reconocer la menor variación en la posición de un objeto en el espacio. Por otra parte el pode discriminatorio  en función de la extensión se refiere a la capacidad del sistema visual  para detectar el mínimo cambio en el tamaño de un objeto cuando se varía su distancia de observación. Este fenómeno obedece  a que al acercar o retirar un objeto, varía el área retinal estimulada  y con esto, el número de foto receptores activados, generando una percepción subjetiva de cambio de distancia entre el estímulo y el observador.

Otros aspectos que inciden en la AV son la fijación y los ejes y ángulos determinantes de la óptica aplicada al ojo. La fijación es el reflejo activado por cada ojo para dirigir, posicionar y mantener el eje visual sobre un objeto visualizado. Los ejes son, el eje visual y el eje óptico, y los ángulos el ángulo kappa y el ángulo visual.

 

Ø  Lensometría:

Es el procedimiento de medición de la potencia dióptrica  de los lentes oftálmicos o de contacto, la cual se efectúa con el lensómetro, que es un dispositivo con un sistema focal  de cremallera de desplazamiento antero posterior que traduce el movimiento o distancia focal a dioptrías. Además de la determinación de la potencia dióptrica del lente, el lensómetro permite hallar el centro óptico, la potencia prismática y la DM.

Toma del poder de los lentes con lensómetro:

 Test de Corona

• Colocar el lensómetro en cero y enfocar la mira con el ocular.

      • Colocar la montura en el soporte teniendo en cuenta que haya quedado perfectamente horizontal sobre esta base y los lentes con su cara cóncava al cuerpo del aparato.

• Mirando a través del ocular se observa en el centro del campo un círculo formado por pequeños puntos luminosos; un medio círculo graduado de 0 a 180 grados, según la disposición internacional; una línea indicadora que gira 360 grados al hacer rotar el dispositivo ubicado después del lente ocular del aparato, dividida a su vez en cinco o seis segmentos; y un indicador para las dioptrías, que va de 0 a –25.00en números rojos y de 0 a +25.00 en números negros, rango que varía según tipoy marca del equipo (pueden existir variaciones en el diseño según el modelo y el fabricante).

• Si se trata de un lente esférico, se procede a enfocar la corona con el indicador de las dioptrías; la lectura de este nos dirá tanto el signo como el poder del lente. Cuando se trata de una combinación esferocilíndrica, los puntos luminosos, o corona, se transforman en líneas paralelas que siguen una determinada dirección. Al enfocarlas líneas de una dirección, tendremos la lectura de un eje; al lograr un nuevo enfoque en el sentido perpendicular al primero, obtendremos el otro poder. Tomamos el valor más positivo y este será la esfera. El recorrido entre los dos nos dará el cilindro.

 

Ø  Queratometría:

 

Consiste en la determinación del radio de curvatura y la orientación axial de los meridianos refractivos principales (MRP) de la zona óptica corneal  correspondiente a los 3mm. concéntricos apicales.

v  La técnica queratométrica  incluye cinco fases: la compensación refractiva, la ubicación de miras, el enfoque, la nivelación y la contactación.

·         La compensación refractiva, consiste en un ajuste focal realizado con el ocular,  para neutralizar un eventual error  refractivo del examinador.

·         Ubicación de miras:  se requiere alinear las guías de nivelación del queratómetro con el canto externo del ojo evaluado y el plano medio de la hendidura palpebral, mediante la ubicación de la barbilla  y la frente sobre los soportes correspondientes y la elevación o descenso  del queratómetro.

·         El enfoque: de las miras se realiza mediante el desplazamiento anteroposterior del queratómetro.

·         La nivelación: orienta las guías de las miras queratométricas en el mismo sentido para determinar el eje queratométrico.

·         La contactación: de las miras se controlan con los tambores de potencia dióptrica  ubicados a los lados del queratómetro y reseñados con la palabra “horizontal” y “vertical”.

v  Interpretación de la Queratometría:

Esta técnica representa un modelo del estado refractivo asociado  con la Queratometría, validando la refracción y las pruebas subjetivas debido a la relación matemática  que actúa como referente para la mayoría  de los casos. En la expresión queratométrica, el meridiano eje determina el valor dióptrico de la esfera,  con base en el valor referencial que determina la emetropía (44 Dpt.); cualquier valor superior equivale  a un meridiano miópico mientras que los inferiores representan la hipermetropía. Esta consideración es relativa y aproximada  al valor del componente esférico refractivo. También se puede utilizar para evaluar la integridad de la superficie corneo-lagrimal.

Ø  Introducción al foróptero:

 

El foróptero es un complejo aparato portalentes que proporciona una refracción más rápida y cómoda, tanto al verificar el componente esférico como el cilindro (eje y potencia) y permite la realización del estudio de la visión binocular (medida de forias y capacidad de convergencia y divergencia) y la capacidad acomodativa. No se aconseja el uso del foróptero en caso de niños pequeños o personas minúsvalidas síquicamente, ya que no permite ver la cara de la persona explorada, impidiendo la detección de algunas maniobras que pueden afectar el resultado de la refracción, como guiñar los ojos etc. También hay que tener en cuenta que el foróptero puede inducir cierto grado de acomodación (de tipo instrumental o proximal) que la montura de prueba no induce.

Tiene mandos para ajuste en la cara del paciente, así  como control de lentes esféricas, cilíndricas y lentes auxiliares; también tiene unidades auxiliares como varilla de Maddox, cilindros cruzados de Jackson y unidad de diasporámetro o prisma rotatorio de Risley.

 

Ø  Técnica Retinoscópica:

La técnica retinoscópica depende de los requerimientos del caso clínico; puede aplicarse para determinar la potencia  dióptrica de los MRP en usencia de la acomodación (retinoscopía estática) , para descubrir el patrón acomodativo habitual (retinoscopía dinámica) o para descartar alteraciones refractivas o acomodativas, con parálisis acomodativa fármaco inducida (retinoscopía bajo cicloplejía).

Ø  Retinoscopía cualitativa:

                                Por su naturaleza e imprecisión, es una técnica poco usada que permite la determinación cualitativa del estado refractivo en función de la dirección, velocidad, espesor de RLP y la distancia de trabajo. Se  aplica con iluminación ambiental baja e iluminación alta  del retinoscopio,  a una distancia de un metro o mayor. La estimación del defecto refractivo se establece con la interpretación de los RLP, la sintomatología, AV y está supeditada a la experticia del examinador  y la precisión de sus estimaciones.

Ø  Retinoscopía estática:

Esta técnica permite determinar  el estado refractivo ocular  en ausencia de acomodación, lo cual se logra con un punto de fijación en VL y la anteposición de lentes emborronantes (RL) . Es usada en casos de defectos refractivos simples de naturaleza esférica  o esfero cilíndrica; para obtener resultados confiables, el paciente debe carecer de desviación ocular  manifiesta o alteración acomodativa , debe tener medios refringentes transparentes  o en su defecto, una opacidad leve que permita visualizar los RLP. La técnica estática incluye los siguientes pasos:

·        El punto de fijación debe encontrarse en el infinito óptico y en PPM, para facilitar el alineamiento del eje  visual del paciente con el examinador y su ángulo visual debe corresponderse con la AV habitual del paciente  y ser lo suficientemente pequeño para evitar la fijación errática, y al imprecisión de la lectura . Debe insistirse periódicamente en la fijación lejana para alinear el eje visual y descartar el  factor acomodativo.

·        Se antepone los lentes en cruz (+), para calcular que el reflejo pupilar, al ser iluminado el ojo, con una linterna,  recaiga exactamente en el centro de la cruz, esto para  asegurarnos que el ojo está en el centro óptico del cristal que se va a anteponer.

·        Se ubican  binocularmente los lentes RL o de +2.00D, y el examinador se posiciona delante del paciente a 50 cm, al mismo nivel ocular y sin obstaculizar su línea de fijación.

·        Se realiza la neutralización de los MRP del OD del paciente con el OD del examinador (rutinariamente) adicionando o restando potencia dióptrica con el foróptero, y posteriormente se invierte el patrón para realizar la neutralización del ojo contralateral.

·        Si se usa el lente RL  debe realizarse su compensación para restablecer el valor retinoscópico real, mientras que el foróptero proporciona directamente la lectura  real del defecto refractivo.

·        Si existe duda respecto a la neutralización dióptrica con dos valores próximos, se sugiere considerar el valor retinoscópico más positivo como referente retinoscópico.

·         Retinoscopía del ojo emétrope:

·         En el ojo emétrope, las condiciones biométricas y refractivas  facilitan la focalización puntual  de los rayos paraxiales sobre la retina cuando  la acomodación se encuentra en reposo; al evaluar los RLP, no se aprecia movimiento aparente y la pupila aparece uniformemente iluminada  cuando se proyecta la luz del retinoscopio. Esta condición supone la ausencia de sintomatología visual, siempre y cuando no se asocie con alteraciones acomodativas, oculomotoras o de otra naturaleza.

·         Retinoscopía del ojo hipermétrope:

·         En el hipermétrope la potencia refractiva ocular  es insuficiente para converger  la luz sobre la retina,  haciendo que el foco se forme virtualmente por detrás del globo ocular, después de generar un círculo de difusión  retinal. La hipermetropía se acompaña  de una  alta actividad acomodativa , capaz de compensar el defecto refractivo y generar falsos patrones refractivos, esto hce necesario que durante la refracción  se aplique el emborronamiento y el control acomodativo para evitar datos falsos.

·         Retinoscopía en el ojo miope:

·         En el ojo miope, la potencia refractiva ocular excede el valor requerido para formar un foco retinal, haciendo que el foco sea real y se encuentre delante de la retina; este foco produce divergencia luminosa post-focal, e inversión de la imagen retinal que hace que el movimiento aparente  del RLP sea contrario a la dirección de la proyección retinoscópica. Este patrón retinoscópico también se observa en paciente con pseudo-miopía, haciendo necesario que se evalúen  factores como la AV, sintomatología y Queratometría entre otros, para evitar una corrección negativa innecesaria que intensifique el problema.

·         Retinoscopía del ojo astígmata:

·         En esta condición refractiva, debe establecerse la oruientación de los MRP antes de medir su potencia dióptrica; normalmente los MRP se ubican perpendicularmente entre sí (astigmatismo regular), a excepción del astigmatismo elevado o las ectasias corneales como el queratocono, en los cuales es necesario determinar independientemente la orientación de los MRP y su potencia dióptrica. En el astigmatismo, la potencia dióptrica de cada MRP es diferente , por lo cual se realiza con lentes diferentes y se define con la orientación del meridiano con menor potencia dióptrica (más positivo retinoscópicamente).

 

Ø  Retinoscopía dinámica:

Es una variante retinoscópica en la cual se estimula la acomodación, para determinar un valor dióptrico comparable con la retinoscopía estática, que permita estudiar el patrón acomodativo habitual.  De acuerdo con su principio fisiológico, el punto de fijación se encuentra en VP, a una distancia de 50 cm. (Merchán), y se realiza monocularmente  (con oclusión del ojo contralateral), debido a que la acomodación es una función independiente entre AO.

La dinámica está indicada en casos  de retinoscopía, examen subjetivo y AV variable, heteroforia fluctuante, endotropía acomodativa, datos retinoscópicos no correspondientes con al AV o la sintomatología y en mayores de 40 años para determinar el valor de la ADD. Para entender  e interpretar la retinoscopía dinámica, deben considerarse como aspectos relevantes le LAG acomodativo y la edad del paciente.

 

Ø  Comparación de la retinoscopía estática y dinámica:

La utilidad de la retinoscopía dinámica, se establece mediante la comparación analítica de este valor con la retinoscopía estática, considerando el cuadro clínico integral con su AV, síntomas y evolución. Si existe normalidad acomodativa, el valor dinámico debe superar en +0.75 +/- +1.00Dpt. a la retinoscopía estática; esta diferencia se considera  como el referente estándar para el análisis de la retinoscopía dinámica y cualquier diferencia se asocia  como una alteración acomodativa.

 

Ø  Retinoscopía ciclopéjica:

Esta variante retinoscópica determina el valor refractivo absoluto, mediante la parálisis fármaco-inducida total y reversible de la acomodación, conseguida con la instilación de agentes anticolinérgicos como Tropicamida, Ciclopentolato y Atropina; está indicada en casos de hipermetropía mayor a 3.0 Dpt.  Endodesviación latente o manifiesta, refracción variable o de poca confiabilidad, sospecha de alteración acomodativa, pacientes pediátricos y jóvenes  cuya ocupación habitual sugiere una alta demanda acomodativa por periodos prolongados y pacientes pseudomiopes.

 

Ø  Retinoscopía de Mohindra

El objetivo de esta técnica es determinar objetivamente el estado refractivo en visión lejana en pacientes que no colaboran en pruebas subjetivas o no pueden mantener la atención sobre el optotipo. También se puede utilizar en todos aquellos casos en los que se sospeche de una inadecuada actividad de la acomodación como por ejemplo: estrabismo convergente, hipermetropía latente, pseudomiopía, etc.