OBJETIVO 1

I U O

OPTOMETRIA CLINICA II

Objetivo 1:

Interpretación de la Historia Clínica en función de la correlación síntoma/prueba y su vinculación con los tests  forométricos funcionales y refractivos.

1-      Conformación de la historia clínica

1-1   Describir los  apartados de la HC ( anamnesis,  técnicas de exploración, pruebas complementarias)

·         Correcta realización de la anamnesis:

o   apartados de la anamnesis:

a)      motivo de la consulta

b)      datos de filiación

c)       anamnesis sistemática ( revisión  de otros síntomas)

1-2   Antecedentes personales oculares.

1-3   Antecedentes personales generales.

1-4   Antecedentes familiares oculares

1-5   Antecedentes familiares generales.

1-6   Datos de la función visual

1-7   Estado refractivo

1-8   Exámen oculomotor

1-9   Examen externo

1-10          Datos de visión binocular y acomodación

1-11          Exploración de estructuras oculares , oftalmoscopía

1-12          Juicio clínico y plan de manejo optométrico

1-13          Derivación y/o contraderivación

 

(Correlación entre la anamnesis y los procedimientos  a seguir, en función de síntomas y signos conseguidos.)

 

2-      Síntomas relacionados con la miopía:

        A diferencia de los signos clínicos, los síntomas tiene un carácter subjetivo ya que no es el explorador el que los detecta, sino que estos son exclusivamente percibidos y referidos por el propio sujeto explorado.

2-1   Miopía simple:

·         Disminución de la AV.

·         Fotofobia: por la midriasis pupilar o por la dispersión de la luz en los medios oculares.

2-2    Miopía patológica:

·         Disminución de la AV de lejos: incluso con la mejor corrección óptica el sujeto con miopía patológica, puede ver menos  de la unidad.

·         Escotomas: las lesiones a nivel  retiniano  pueden causar alteraciones en el campo visual. Uno de los signos más típicos de la miopía magna es el agrandamiento de la mancha ciega. el creciente temporal se verá en un campo como un aumento de la mancha ciega hacia nasal. A nivel nasal la mancha de Fuchs se traduce  como un escotoma macular, lo que finalmente produce un escotoma centrocecal, típico de estas lesiones.

·         Miodesopsias: visión de “moscas volantes”, debido a la degeneración del vítreo.

·         Metamorfopsias: alteraciones de la función visual a nivel central, que provocan que las líneas rectas se vean torcidas o deformadas (rejilla de Amsler).

·         Disminución de la visión nocturna: que no parece estar relacionada con la cuantía  de la ametropía pero si con la AV.

 

3-      Signos clínicos de la miopía:

En la miopía simple  el aspecto de los globos oculares  es totalmente normal. No existen signos clínicos apreciables, salvo que las pupilas pueden estar habitualmente en midriasis. También se puede apreciar una alteración en la relación acomodación-convergencia, ya que en mirada próxima, el esfuerzo acomodativo que tienen que realizar los miopes es menor que en emétropes, especialmente en la lectura sin corrección óptica. Otro signo que se podría apreciar es que el miope entorna los párpados cuando está intentando mirar de lejos, con el objeto de disminuir  el diámetro pupilar y aumentar por tanto la profundidad  de campo.

En la miopía patológica, exteriormente, los ojos pueden aparecer prominentes (exoftalmos) por el alargamiento del eje anteroposterior del ojo, si bien los signos más relevantes se encuentran en la exploración del fondo de ojo.

3-1           Fondo de ojo en la miopía patológica:

3-1-1  Creciente  temporal o cono miópico: papila  de tamaño y apariencia normales, con una semiluna blanca, en la zona temporal que puede aparecer pigmentada. Se produce porque al aumentar la longitud anteroposterior del globo ocular no todas las capas que lo conforman (esclera-coroides y retina) se estiran por igual, y a nivel de la papila puede producirse una falta de coincidencia entre la salida del nervio óptico a través de la esclera y del orificio de la coroides.                  

                 

3-1-2 Atrofia circumpapilar: es un agravamiento del creciente temporal.

3-1-3 Alteraciones corio-retinianas: aparecen zonas de atrofia coroidea       por la distención a la que se ve sometida la coroides. Se pueden observar los vasos de la coroides a través de la retina  por estar esta última extremadamente adelgazada. (fondo atigrado).

 

                                                        

3-1-4 Estafiloma posterior o ectasias de la esclera: zonas en las que la retina y coroides han dejado al descubierto la esclera.

3-1-5 Lesiones maculares: producen una  gran disminución de la AV. En ocasiones se producen hemorragias en la zona macular, y al absorberse la sangre  queda una zona pigmentada, que se conoce como mancha de Fuchs

                                 3-1-6  Lesiones retinianas en la periferia: que pueden dar lugar a desprendimientos de retina .existen diferentes lesiones predisponentes al desprendimiento de retina  como las degeneraciones en empalizadas, baba de caracol, blanco con/sin presión, microagujeros o desgarros etc.

 

3-1-7 Alteraciones del vítreo: pueden producirse degeneraciones del cuerpo vítreo, que dan lugar a licuefacciones, condensaciones, y desprendimiento de vítreo posterior principalmente

3-1-8                        Aparición de opacidades cristalinianas: más precozmente que en ojos no miopes.

4-      Signos clínicos de la hipermetropía:

En hipermetropías bajas el ojo puede ser normal, pero en las elevadas pueden aparecer ciertos signos clínicos.

4-1   Estrabismo convergente: originado por el exceso de acomodación realizado para ver bien en VL.  Es especialmente frecuente en niños. también puede asociarse a la aparición de ambliopía mono o bilateral.

4-2     Acercamiento excesivo de los objetos: paradójicamente, el hipermétrope fuerte, al no poder acomodar  lo suficiente como para compensar su defecto de refracción, acerca los objetos con el fin  de hacer más grande su imagen en retina, y mejorar su  visión (aumento de tamaño relativo).

4-3              Conjuntivitis o blefaritis: ocasionada por congestión de la zona anterior del ojo, al estar sometido a un esfuerzo acomodativo constante.

4-4              El tamaño de la cámara anterior: puede ser menor que en sujetos emétropes o miopes.
 

4-5      Ambliopía bilateral: puede encontrarse en hipermetropías elevadas no corregidas a tiempo en las que no se ha desarrollado correctamente la visión.

4-6       Pseudoneuritis óptica: la papila presenta un color rojo o rojo-grisáceo, con los bordes difusos y en ocasiones puede ser prominente, los vasos papilares aparecen normales.

                                          

4-7   Tortuosidades vasculares: los vasos retinianos presentan una serie de curvas  más o menos pronunciadas. se suelen ver afectadas  con mayor frecuencia las venas que las arterias.

5-      Síntomas de la hipermetropía:

5-1   Disminución de la AV en VL: en ametropías mayores de +3.00 D y en sujetos adultos por la disminución de su amplitud de acomodación.

5-2   Disminución de la AV en VP: que tiende a afectarse relativamente pronto y depende de la magnitud de la hipermetropía y la edad (amplitud de acomodación) del sujeto. Suele empeorar cuando la persona está cansada o lee con poca luz.

5-3   Cefaleas frontales: asociadas al trabajo de cerca. Los dolores de cabeza son raros por la mañana  y tienden a aumentar a lo largo del día, desaparece cuando sea el esfuerzo acomodativo (fines de semana, vacaciones etc.)

5-4   Astenopia: conjunto de síntomas inespecíficos, no exclusivos de la hipermetropía, como dolor de cabeza, ojos rojos, y en algunos casos visión borrosa, momentánea. Están generalmente asociados a la VP y son causados por la fatiga o esfuerzo visual (músculo ciliar, acomodación, fusión etc.)

5-5   Fotofobia o intolerancia normal para la luz: algunos hipermétropes se quejan de fotofobia sin que exista un motivo claramente  aceptado que lo justifique.

5-6   Espasmo acomodativo: es un calambre en el músculo ciliar, acompañado de visión borrosa que se aclara al mirar a través de una lente negativa. Estos sujetos pueden ser confundidos por miopes, siendo necesario explorar su refracción, bajo cicloplejía, para detectar la hipermetropía.

6-      Signos clínicos del astigmatismo:

Ø  El principal signo clínico del astigmatismo  es la diferencia en los radios de curvatura corneal  al medir su potencia  (o radio) con el queratómetro o con el topógrafo. También puede detectarse con la retinoscopía o refracción objetiva. El astigmatismo  también se puede asociar con conjuntivitis  o blefaritis por congestión de la zona anterior del ojo, y al igual que en la hipermetropía, puede presentar un falso edema de papila.

Si el sujeto presenta un alto grado de astigmatismo, puede presentar disminución de la AV con corrección,  es decir, no alcanza la AV de unidad (ambliopía). Esto es posible en astigmatismos congénitos que afectan el desarrollo visual  bien por su corrección tardía, por errores en su corrección (hipo o hipercorrecciones) o por la distorsión que inducen las lentes oftálmicas cilíndricas de elevada potencia al no mirar por el eje óptico.

7-      Síntomas del astigmatismo:

Normalmente las personas con astigmatismo leve no suelen presentar gran sintomatología, a menos que realicen tareas que requieran una visión precisa, por este motivo pequeños astigmatismos  pueden pasar inadvertidos hasta que se realiza una exploración visual. Algunos astígmatas leves pueden referir:

7-1 Astenopia: que puede producir fotofobia, lagrimeo, vértigo, náuseas y cefaleas frontales.

7-2   AV sin corrección o espontánea razonablemente buena: aunque suelen decir que “los ojos se cansan” o “que las letras se desdoblan o tienen sombras”, especialmente después de realizar un trabajo preciso como conducir o leer durante un período de tiempo  más o menos prolongado.

 

Las personas con astigmatismo elevado, puede referir los siguientes síntomas:

 

7-3   Visión borrosa: es decir, disminución de la AV, especialmente de lejos pero también de cerca. En algunas ocasiones los sujetos pueden referir doble imagen o imagen con sombra en visión monocular.

7-4   Posiciones compensadoras: dela cabeza o tortícolis, especialmente en astigmatismos oblicuos.

7-5   Disminución de la hendidura palpebral o guiñar los ojos, para intentar un efecto estenopeico.

7-6   Acercamiento excesivo: durante la lectura, para conseguir aumentar el tamaño dela imagen retiniana.

7-7   Cefaleas o síntomas astenópicos: son menos frecuentes, aunque pueden aparecer después de su corrección con lentes convencionales.

 

8-      Signos clínicos de la presbicia:

8-1   Disminución de la amplitud de acomodación.

8-2   Alejamiento del punto próximo de convergencia en personas mayores de 40 años.

9-      Síntomas de la presbicia:

9-1   Alejamiento del texto para ver con claridad las letras.

9-2   Dificultad para realizar trabajos en VP, generalmente la fatiga se hace más notable por la noche. También pueden aparecer síntomas astenópicos con la lectura.

10     Necesidad de luz para leer, ya que al contraerse las pupilas se aumenta la profundidad de foco.

11     Fatiga ocular durante o después del trabajo en VP.