OBJETIVO 5

I U O

OPTOMETRIA CLINICA II

 

Objetivo 5 :

Adquirir conocimiento teórico práctico sobre los test funcionales y su interpretación.

Test funcionales:

        Introducción.-

                La evaluación del estado funcional  consiste en examinar el sistema acomodativo y el sistema de vergencias del paciente. Para poder mantener la visión binocular en todas las tareas de una manera clara y cómoda, el paciente necesita que  funcionen correctamente una serie de habilidades: debes capaz de alinear los dos ojos y mantener este alineamiento por cierto período de tiempo; debe tener la suficiente acomodación para enfocar en una tarea determinada  y poder mantener esa acomodación de una manera eficaz; la acomodación debe ser precisa y eficiente; y la convergencia y acomodación deben trabajar juntas apropiadamente. Las técnicas incluidas en este sección permitirán al Optometrista evaluar cada una de estas habilidades y determinar si el paciente tiene un problema funcional. Además podrá determinar si el problema funcional puede ser corregido con una prescripción de lentes convencionales, o si se requiere un estudio del problema más profundo o entrenamiento visual.

                Para poder decidir cuáles son las pruebas que el Optometrista va a realizar, deben tenerse en cuenta: la edad del paciente, síntomas, resultados de pruebas preliminares y su propia experticia. Se debe considerar los siguientes puntos para determinar el proceso de los test funcionales: 1) las pruebas que se hagan en el foróptero  se harán al mismo tiempo y las que se hagan fuera o en el espacio se harán  a la misma vez. 2) los test de lejos se agrupan y los de cerca se realizan  juntos también. 3) las pruebas que se hagan con la misma refracción también se agrupan.

 Es importante recordar  que la prescripción del paciente influirá en el estado de acomodación y de vergencias.  Por lo tanto el Optometrista debe considerar y decidir si los test los va a realizar con la antigua corrección (resultados habituales), con la corrección encontrada en el subjetivo (resultados inducidos), o con ambas.

Ø  Forias y tropías:

Estas son desviaciones oculares cuya naturaleza se determina  de acuerdo con su grado de latencia o su amplitud angular; la latencia oculomotora (foria), hace referencia al ángulo de desviación compensado por las reservas fusionales (RF) que permite que los ojos habitualmente se mantengan alineados, excepto en condiciones especiales de cansancio, consumo de alcohol, sustancias miorelajantes o desnutrición entre otras. Por otra parte una desviación es manifiesta  cuando las RF  no compensan el ángulo de desviación y originan una tropia o estrabismo, fácilmente apreciable en las parálisis oculomotoras, hiperfunciones de los MEO o daño delos pares craneales oculomotores.

·         Foria:

                                                        i.            Foria fisiológica:

Es una exodesviación latente en VP de pequeño ángulo (8-10Dpt* según la DIP) resultante de la divergencia anatómica de la órbita y el cono muscular; de acuerdo con su naturaleza, es compensada por las RF, es asintomática en el sujeto promedio y no se trata clínicamente.

                                                       ii.            Foria descompensada:

Es una condición fórica especial, asociada con frecuentes episodios de ruptura fusional, debido a que las RF se encuentran sobre el límite compensatorio. Podría considerarse como cuadro estrábico con episodios transitorios de fusión, o estrabismo intermitente, normalmente asociado con diplopía y cansancio ocular, especialmente si no existe supresión. Su tratamiento consiste en reestablecer los valores normales de RFP o eliminar su etiología que puede ser sistémica como la miastenia gravis, anemia o flacidez de los MEO asociada a la edad. Las exoforias que superan el ángulo fisiológico son más propensas a la descompensación, especialmente si se asocian con RFP reducidas.

                                                     iii.            Foria Inducida (estado motor inducido):

Es el estado oculomotor que sucede a una corrección refractiva óptico-quirúrgica o una corrección estrábica; de acuerdo con los resultados, el efecto delos procedimientos en función del estado oculomotor inducido puede ser terapéutico o adverso (iatrógeno). La foria inducida por una prescripción óptica depende de la magnitud dióptrica, el prisma tallado o inducido y el estado acomodativo del paciente. Respecto a la magnitud dióptrica, las forias inducidas son insignificantes si la corrección es baja; la relajación acomodativa inducida por los lentes positivos y la estimulación inducida por los negativos puede enmascarar o acentuar la foria existente, por lo cual se recomienda medir la foria con y6 sin corrección para establecer el grado de participación de la corrección en la foria inducida.

                                                     iv.           Foria asociada: es un test que nos permite medir la cantidad de prisma necesario para neutralizar cualquier desalineación  de los ejes visuales bajo condiciones binoculares, haciéndolo especial, ya que todos los test anteriores de desarrollan de forma disociada. La foria asociada se puede manifestar  bien en horizontal o vertical.

                                                      v.            Foria con Varilla de Maddox:

Esta es una prueba alternativa a la foria medida con la técnica de Von Graefe. Se puede utilizar cuando el paciente es incapaz de ver dos imágenes en este test, o cuando la foria se debe medir en el espacio libre. Es muy útil para descartar cualquier foria  vertical inducida por un prisma de los lentes  del foróptero debido a la inclinación de la cabeza del paciente.

La Varilla de Maddox es un instrumento óptico disociante empleado para determinar la dirección y magnitud de las desviaciones oculares, mediante el fenómeno de proyección retinal. La técnica y objetividad de la prueba  demandan fijación central bilateral y correspondencia sensorial normal y su interpretación depende  de la respuesta del paciente basada en la luz puntual de fijación  y la proyección lineal de la vM que define la naturaleza de la desviación. La dirección de las estrías determina el tipo de desviaciones que se quieren medir o clasificar, por ejemplo, en caso de desviaciones horizontales (endo o exo)  las estrías deben orientarse horizontalmente para que la proyección lineal de referencia sea horizontal; en las desviaciones verticales (hiper o hipo), las estrías se orientan verticalmente, y en las desviaciones compuestas (vertical/horizontal) se usa la doble vM o sus componentes se determinan separadamente.

 

·         Estrabismo (tropia):

Consiste en la pérdida del paralelismo ocular o desviación ocular manifiesta, derivada de fallas neurológicas del aparato oculomotor, insuficiencia del as RF o condiciones anatomofuncionales especiales. Además de constituir un problema psicológico y antiestético, si no se trata oportunamente genera complicaciones sensorio visuales que degeneran en ambliopía, pérdida visual permanente o alteraciones irreversibles de la correspondencia sensorial.

La clasificación del estrabismo se realiza en función de su forma de aparición, dirección, magnitud, latencia, lateralidad o etiología; su pronóstico depende de su etiología, gravedad de compromiso sensorio visual, la edad de detección y tratamiento.

i.                    Según su forma de aparición: puede ser congénito o adquirido; en el primer caso requiere una corrección quirúrgica para establecer el paralelismo ocular y garantizar el normal desarrollo de la fijación; los casos adquiridos antes de los ocho años, requieren un tratamiento oportuno para evitar la ambliopización, mientras que los casos adquiridos en la adultez, no comprometen la AV ni la sensorialidad, pero generan diplopía  e incomodidad estética.

ii.                  Según dirección de la desviación: pueden ser endotropía, exotropia, hipertropia, hipotropia o ciclotropia, si la desviación ocular respectiva es nasal, temporal, superior, inferior o torsional, o pueden manifestarse como desviaciones combinadas verticales, horizontales y torsionales si existe un trauma con daño muscular, alteración de fibras nerviosas, patologías sistémicas, orbitarias, o descompensación fisiológica de los MEO.

iii.                 Según la magnitud de la desviación: se clasifica como micro-estrabismo, estrabismo de intensidad baja o alta, estableciendo rangos respectivos de 1-8 Dpp, 9-15 DPp, 16-25 Dpp, y más de 26  Dpp, respectivamente.

iv.                Según latencia de desviación: el estrabismo puede ser manifiesto (permanente) o intermitente cuando las RF no compensan el ángulo de desviación. El estrabismo permanente antiguo no genera diplopía debido a las adaptaciones sensorio visuales (supresión), mientras que el intermitente cursa con diplopía y cefaleas frontales debido a que las RF se encuentran en el límite de compensación de desviación.

v.                  Según lateralidad de la desviación: el estrabismo puede unilateral o alternante, siendo este último de mejor pronóstico sensorial debido a la estimulación bifoveal alternada que favorece el desarrollo y relativa estabilidad de las funciones visuales monoculares. Por el contrario el estrabismo unilateral cursa con pérdida visual y ambliopía grave, especialmente si es de etiología congénita, debido a la deprivación unilateral, especialmente si no recibe el tratamiento oportuno.

vi.                Según la etiología de la desviación: puede ser básico, por deprivación, acomodativo, por alteraciones de la RF, asociado con alteración neurológica o ACV y paralítico asociado con traumas cefálicos; otros casos especiales  los constituyen las etiologías sistémicas asociadas con ACV, HTA, diabetes proliferativa o procesos obstructivos vasculares que afectan los núcleos motores mesencefálicos.

 

 

Ø  Vergencias:

las vergencias se refieren a los movimientos de los ojos en direcciones opuestas, se clasifican en dos, convergencia y divergencia. Las vergencias permiten el alineamiento bifoveal, por ejemplo, para la “corrección” de forias mediante la fusión, así un sujeto exofórico necesita estimular su convergencia  para fusionar mientras que un endofórico tendrá que estimular su divergencia.

i.                   Punto próximo de convergencia (PPC): es la máxima capacidad de convergencia ocular en condiciones de fusión permanente en VP; se expresa en centímetros (cm) y se determina mediante el acercamiento progresivo de un estímulo hacia el plano medio nasal hasta que el paciente reporta diplopía, s evidencia la refijación  o la desviación de uno de los ojos por imposibilidad de fusionar el estímulo. El PPC se relaciona co0n las RFP en VP, y su normalidad suponen una capacidad muscular de los RM, para alinear coordinadamente los ejes visuales en el plano de VP. Para determinar el PPC de un paciente, es necesario que no presente estrabismo en VP, y en el caso de endotropía, se determina la coincidencia de ejes como la distancia en la cual se encuentran los reflejos luminosos en VP, correspondiente con la zona de binocularidad.

ii.                  Estímulo vergencial: es la cantidad de dioptrías prismáticas requeridas por el sistema oculomotor para mantener la fijación binocular y la fusión a una distancia de trabajo determinada; este factor está condicionado por la DIP con la cual debe guardar una relación directamente proporcional con el estímulo acomodativo y el estado fórico de base.

iii.                Reservas Fusionales (RF): representan la capacidad funcional de los MEO (Dpp), requerida para neutralizar las forias  y mantener la fusión en VL y VP. Las RF horizontales de convergencia (positivas o RFP) y divergencia (negativas o RFN) se miden con prismas de BE (base externa) y BI (base interna) respectivamente, mientras que las verticales se miden  con prismas de BS (base superior) o BI (base inferior) según corresponda. Las RFP presentan valores mayores  debido al tamaño  y fuerza de los RM y los requerimientos de convergencia del aparato oculomotor, mientras que en las RFN, las reservas verticales y torsionales presentan valores menores debido a que son compensadas principalmente por la divergencia natural de los ojos debido a la configuración orbitaria.

 

 

·         Anomalías de la Convergencia:

iv.                Insuficiencia de convergencia: es una anomalía funcional de los MEO asociada con PPC alejado y RFP reducidas en VP, su etiología incluye exodesviaciones de base, flacidez muscular de los RM, DIP elevada, alteraciones metabólicas sistémicas (anemia o miastenia gravis) alteraciones neurológicas del III par craneal  o sus nervios efectores, y la falta de ejercitamiento de la convergencia ocular. Su sintomatología incluye astenopia en VP, cansancio ocular, cefaleas frontales y salto de renglones o diplopía en VP, como producto de la ruptura fusional; otros casos son asintomáticos debido a la supresión unilateral, secundaria a una óculo-desviación descompensada.

v.                 Exceso de convergencia: se caracteriza por la aparición de una Endodesviación en VP o la intensificación de una existente, asociadas con la convergencia fusional en VP, la convergencia acomodativa ola relación ACA elevada, asimismo, se asocia con DIP y RFN reducidas en VP. Su sintomatología se asocia con astenopia en VP y alteración estética asociada con ET manifiestas.

·                   Anomalías de la Divergencia:

vi.                Insuficiencia de divergencia (InD):

Aunque las RFN no son frecuentemente mencionadas, recobran importancia durante el paralelismo ocular cuando se cambia la fijación de VP a VL. La InD se asocia con RFN en VL, reducidas, asociadas con endodesviaciones sintomáticas en VL debido a la incapacidad de los RL para alinear los ojos en esta distancia de trabajo. Otras causas asociadas son la parálisis del VI par craneal y la presencia de endodesviaciones, especialmente en VL .

                                                                 vi.                       Exceso de divergencia (ExD):

Se asocia con exodesviaciones mayores en VL, con la tendencia excesiva la divergencia ocular en VP a VL, hipertelorismo, parálisis del III par o de los RM, hiperfunción de los RL, exodesviaciones descompensadas en VL y patrones hipoacomodativos asociados con miopía moderada y alta. También se asocian  con exodesviaciones y RFP reducidas en VL.

Ø  Cilindro Cruzado fusionado:

El propósito de este test es la de evaluar la postura acomodativa del paciente mientras observa una tarjeta de cerca. El cilindro cruzado fusionado contribuye a analizar funcionalmente la sospecha de una sobre o baja acomodación de cerca, y algunas veces se utiliza también para encontrar una adición aproximada de un présbita.

Ø  Acomodación:

Es una función monocular de enfoque, que se genera por la contracción del músculo ciliar y el aumento de la potencia dióptrica cristaliniana, cuando se forma una imagen borrosa sobre la retina. La acomodación es una respuesta que se inicia en la retina e involucra varias estructuras nerviosas como el II par craneal, la corteza occipital, las fibras de asociación cortico pontinas (núcleo de Edinger Wetsphal, el ganglio ciliar y los nervios ciliares posteriores largos), que circulan por el espacio supracoroideo hasta el cuerpo ciliar, donde originan la última sinapsis en la placa neuro-motora ciliar.

·                        Amplitud de Acomodación (AA):

Función monocular expresada en Dpt., que representa la máxima capacidad de enfoque ocular en VP en forma independiente del defecto refractivo. Esta función se desarrolla gradualmente con la fijación y la coordinación  oculomotora dentro de los tres primeros años de vida y alcanza un valor máximo de 12 a 14 Dpt. En el niño (3 años), para decrecer gradualmente con la edad y desaparecer por completo hacia los sesenta años. La AA es el único índice representativo del enfoque ocular en función del PP de fijación y el estado refractivo de base. para determinar la AA, se aplican tres pruebas que combinan técnicas de VL y VP, denominadas Donders, Jacksons y Sheard.

·                        Acomodación Relativa Positiva (ARP):

Es la cantidad de acomodación relativa que se puede poner en juego desde el punto de vista de fijación  hacia el observador. Se evalúa estimulando la acomodación, es decir anteponiendo lentes negativas.

·                        Acomodación Relativa Negativa (ARN):

Es la cantidad de acomodación  que un sujeto es capaz de relajar sin variar la convergencia. Se evalúa anteponiendo lentes positivos.

· Facilidad acomodativa: el propósito de esta prueba es medir la habilidad del paciente de realizar los cambios acomodativos de forma rápida y eficaz bajo condiciones monoculares y binoculares. Este test es parte del análisis funcional. Los resultados ayudan a distinguir anomalías acomodativas primarias.

Ø  Determinación de la adición en los présbitas:

La presbicia es la disminución fisiológica de la acomodación, resultante de la pérdida natural de la elasticidad del cristalino y del tono del músculo ciliar. También puede definirse como el alejamiento progresivo del punto próximo (PP) hasta coincidir con el punto remoto (PR). Clínicamente presenta síntomas a partir de los 40 años, aunque estos van a depender de cada persona, de su error refractivo y de su ocupación en VP. La diferencia en dioptrías entre la refracción de lejos y la de cerca recibe el nombre de adición. Su valor siempre es de signo positivo ya que sustituye el déficit de potencia del cristalino. La adición se puede calcular de dos formas:

·         Como la diferencia entre el componente esférico de la refracción en VP y el componente esférico de la refracción en VL.

                  Adición= Esfvp – esfvl

·         A partir del valor de amplitud de acomodación (AA) en función de la distancia de lectura en metros (d)y el criterio de mantener la mitad de la acomodación  en reposo (en dioptría), se calcula restando a la vergencia de la distancia la mitad de la AA. En este caso no es necesario aplicar ningún criterio de signos y tantola distancia como la amplitud de acomodación se expresan como númerospositivos:

                  Adición= 1/d-AA/2